Ficha Medica / Medical Information
ID / INVOICE NUMBER
Excursión a Realizar / Expedition
*
ELEGIR / CHOOSE FROM BELOW
Convensional Invernal
Vuelta al Hielo / Ice Field Expedition
Vuelta al Hielo con ascencion al G. Blanca / Ice field Expedition with G. Blanca Ascent
Vuelta Al Huemul / Huemul Circuit
Fitz Roy Trekking Glaciar / Fitz Roy glacier Trek
2 dias con campamento en circuito convensional/ 1 night conventional trails
Miradores 6 dias / 6 day main view points
Ascención / Mountain Climbing
Escalada en Roca / Rock Climbing
Nombre y Apellido Completos / Full Name as passport
*
Nacionalidad / Country
*
PAIS / COUNTRY
ac – Isla Ascensión
ad – Andorra
ae – Emiratos Árabes Unidos
af – Afganistán
ag – Antigua y Barbuda
ai – Anguila
al – Albania
am – Armenia
an – Antillas Neerlandesas
ao – Angola
aq – Antártida
ar – Argentina
as – Samoa Americana
at – Austria
au – Australia
aw – Aruba
ax – Islas de Aland
az – Azerbaiyán
ba – Bosnia-Herzegovina
bb – Barbados
bd – Bangladés
be – Bélgica
bf – Burkina Faso
bg – Bulgaria
bh – Bahréin
bi – Burundi
bj – Benín
bm – Bermudas
bn – Brunéi Darussalam
bo – Bolivia
br – Brasil
bs – Bahamas
bt – Bután
bv – Isla Bouvet
bw – Botsuana
by – Bielorrusia
bz – Belice
ca – Canadá
cc – Islas Cocos (Keeling)
cd – Congo, República Democrática del
cf – República Centroafricana
cg – Congo, República del
ch – Suizaci
ci – Costa de marfil
ck – Islas Cook
cl – Chile
cm – Camerún
cn – China
co – Colombia
cr – Costa Rica
cu – Cuba
cv – Cabo Verde
cx – Isla de Navidad
cy – Chipre
cz – República Checa
de – Alemania
dj – Yibuti
dk – Dinamarca
dm – Dominica
do – República Dominicana
dz – Algeria
ec – Ecuador
ee – Estonia
eg – Egipto
eh – Sahara Occidental
er – Eritrea
es – España
et – Etiopía
eu – Unión Europea
fi – Finlandia
fj – Fiyi
fk – Islas Malvinas (Falkland)
fm – Micronesia, Estados Federados de
fo – Islas Feroe
fr – Francia
ga – Gabón
gb – Reino Unido
gd – Granada
ge – Georgia
gf – Guayana Francesa
gg – Guernsey
gh – Ghana
gi – Gibraltar
gl – Groenlandia
gm – Gambia
gn – Guinea
gp – Guadalupe
gq – Guinea Ecuatorial
gr – Grecia
gs – Islas Georgia del Sur y Sandwich del Sur
gt – Guatemala
gu – Guam
gw – Guinea-Bissau
gy – Guyana
hk – Hong Kong
hm – Islas Heard y McDonald
hn – Honduras
hr – Croacia/Hrvatska
ht – Haití
hu – Hungría
id – Indonesia
ie – Irlanda
il – Israel
im – Isla de Man
in – India
io – Territorio británico del océano Índico
iq – Iraq
ir – Irán, República Islámica de
is – Islandia
it – Italia
je – Jersey
jm – Jamaica
jo – Jordania
jp – Japón
ke – Kenia
kg – Kirguistán
kh – Cambodia
ki – Kiribati
km – Comoras
kn – San Cristóbal y Nieves
kp – Corea, República Popular Democrática de
kr – Corea, República de
kw – Kuwait
ky – Islas Caimán
kz – Kazajistán
la – República Democrática Popular Lao
lb – Líbano
lc – Santa Lucía
li – Liechtenstein
lk – Sri Lanka
lr – Liberia
ls – Lesoto
lt – Lituania
lu – Luxemburgo
lv – Letonia
ly – Jamahiriya Árabe Libia
ma – Marruecos
mc – Mónaco
md – Moldavia, República de
me – Montenegro
mg – Madagascar
mh – Islas Marshall
mk – Macedonia, Antigua República Yugoslava de
ml – Mali
mm – Birmania
mn – Mongolia
mo – Macao
mp – Islas Marianas del Norte
mq – Martinica
mr – Mauritania
ms – Montserrat
mt – Malta
mu – Mauricio
mv – Maldivas
mw – Malaui
mx – México
my – Malasia
mz – Mozambique
na – Namibia
nc – Nueva Caledonia
ne – Níger
nf – Isla Norfolk
ng – Nigeria
ni – Nicaragua
nl – Países Bajos
no – Noruega
np – Nepal
nr – Nauru
nu – Niue
nz – Nueva Zelanda
om – Omán
pa – Panamá
pe – Perú
pf – Polinesia Francesa
pg – Papúa Nueva Guinea
ph – Filipinas
pk – Pakistán
pl – Polonia
pm – San Pedro y Miguelón
pn – Islas Pitcairn
pr – Puerto Rico
ps – Territorios Palestinos Ocupados
pt – Portugal
pw – Palaos
py – Paraguay
qa – Qatar
re – Isla Reunión
ro – Rumania
rs – Serbia
ru – Federación Rusa
rw – Ruanda
sa – Arabia Saudita
sb – Islas Salomón
sc – Seychelles
sd – Sudán
se – Suecia
sg – Singapur
sh – Santa Helena
si – Eslovenia
sj – Islas Svalbard y Jan Mayen
sk – República Eslovaca
sl – Sierra Leona
sm – San Marino
sn – Senegal
so – Somalia
sr – Surinam
st – Santo Tomé y Príncipe
su – Unión Soviética
sv – El Salvador
sy – República Árabe Siria
sz – Suazilandia
tc – Islas Turcas y Caicos
td – Chad
tf – Territorios Australes Franceses
tg – Togo
th – Tailandia
tj – Tajikistan
tk – Tokelau
tl – Timor-Leste
tm – Turkmenistán
tn – Túnez
to – Tonga
tp – Timor Oriental
tr – Turquía
tt – Trinidad y Tobago
tv – Tuvalu
tw – Taiwán
tz – Tanzania
ua – Ucrania
ug – Uganda
uk – Reino Unido
um – Islas Ultramarinas menores de Estados Unidos
us – Estados Unidos
uy – Uruguay
uz – Uzbekistán
va – Santa Sede (Estado de la Ciudad del Vaticano)
vc – San Vicente y las Granadinas
ve – Venezuela
vg – Islas Vírgenes Británicas
vi – Islas Vírgenes de los EE. UU.
vn – Vietnam
vu – Vanuatu
wf – Islas Wallis y Futuna
ws – Samoa
ye – Yemen
yt – Mayotte
yu – Yugoslavia
za – Sudáfrica
zm – Zambia
zw – Zimbabue
Nationality
Nro de Pasaporte / Passport Number
*
Fecha Nacimiento / Birth Date
*
EMAIL
*
Tefefono / Phone number
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Seguro Medico o al viajero / Medical or Travel Insurance
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Contacto de emergencia / Emergency Contact:
*
En caso de emergencia contactar
In case of emergency contact.
INFORMACION MEDICA - MEDICAL INFORMATION
Indique si padece alguna de estas patologias: / Please indicate if you suffer any of this conditions. Deficiencia Cardíaca - Epilepsia - Hipertención Arterial - Estrés - Fumador- Alergias - Asma
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Deficiencia Cardíaca / Heart conditions
Epilepsia / Epilepsy
Hipertención Arterial / Aterial hipertension
Estrés / Stress
Fumador / Smoker
Diabetes
Alergias / Allergies
Asma
Ninguna de la anteriores / None of the above
Marcar en caso de que la respuesta sea "SI" . Only click if the answer is "YES"
Medicamentos / Medicine:
Toma usted medicamentos? En caso Afirmativo indique cuales:
Do you take any medication? If yes, please detail.
Hospitalizacion en los ultimos 5 años. Hospitalization in the last 5 years.
Fue Ud hospitalizado en los últimos 5 años? En Caso Afirmativo detallar:
Where you hospitalized in the past 5 years? If yes please detail.
Limitacion fisica/ Physical limitations:
Tiene alguna limitación física? En caso afirmativo, detallar:
Do you have any physical limitation? If yes, please detail:
Retriccion alimentaria / Food restriction:
Tiene alguna restriccion alimentaria: En caso afirmativo detallar:
Do you have any food restrictions? If yes, detail.
Sabe Nadar? / Do you swin?:
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Si / Yes
No / No
Do you swin?
HOTEL or HOSTEL en Chalten
FECHA DE SALIDA / Trekking date:
http://www.patagoniahikes.com/condiciones.html
Condiciones / Conditions.
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He leido y acepto terminos y condiciones. / I have read and I agree with terms and conditions.